Vous êtes un particulier
Formulaire
Prise en charge administrative de cure thermale et facturation (Formulaire 11140*04)
Vérifié le 15 April 2020 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
Modèle de formulaire mis en ligne pour information. Pour votre démarche, l'organisme d'assurance maladie vous adressera un document pré-identifié.